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[CSC2017]王拥军:2016年脑血管病领域5大进展

2017-06-23  

2017年中国脑卒中大会上,缺血性卒中热点论坛是备受关注的一个分论坛。在过去几年间,国际舞台上的诸多卒中研究为临床实践带来了重要的改变。来自首都医科大学附属北京天坛医院的郑华光教授代王拥军教授进行了精彩的报告,向参会代表介绍了2016年脑血管病领域的5大进展。


1. 急性缺血性卒中血管内治疗的汇总分析


此前有研究证实,静脉rt-PA溶栓治疗急性缺血性脑卒中时,改善1个级别改良Rankin评分(mRS)的需治数(NNT)为7。而汇总分析显示,血管内治疗改善1个级别mRS评分的需治数为2.6。不难看出,血管内治疗开创了急性缺血性卒中治疗的新时代。


HERMES荟萃分析指出,在rt-PA基础上的血管内治疗改变了缺血性脑卒中治疗现状。荟萃分析纳入了MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、REVASCAT、EXTEND-IA几项重要的大型研究,主要使用的是可回收支架。


研究结果显示,血管内治疗降低了卒中后90天内的致残率,平均仅需治疗2.6名患者即可获得mRS一个水平的改善。对于存在小梗死核心、大血管闭塞、良好侧支循环的患者而言,在rt-PA基础上的血管内治疗明显改善了预后,且症状性颅内出血并无显著增加。此外,亚组分析显示,血管内治疗在所有预设的亚组中都显示出了良好的效果,包括年龄大于80岁的高龄组、平均发病时间超过5小时及静脉溶栓禁忌组。


由此可见,无论患者特征和地理位置,前循环近端闭塞的患者均可从血管内取栓治疗中获益,这些发现有助于改变医疗体系,以给予大血管闭塞的急性缺血性卒中提供及时治疗。这一结果标志了动脉取栓时代的到来,且卒中溶栓的模式也发生了转变,现在要求在溶栓之后即刻评估血管,如果有大血管闭塞,应积极开展血管内治疗。


至于后循环卒中的问题,有研究显示,基底动脉血栓长度和开通率存在相关性。如果患者基底动脉血栓长达3cm,即基底动脉的全场长度,则血管开通率仅为1/5,临床上观察数据还要更低。对于后循环卒中而言,桥接治疗十分重要,观察性研究显示,对于基底动脉闭塞的患者,桥接治疗比单纯的动脉和静脉治疗更有意义。


2. 血管内治疗产生疗效的时间范围


同样是上文中提到的5大研究荟萃分析的亚组结果,随着从发病到开始进行肱动脉穿刺的时间延长,血管内治疗疗效下降,良好预后的比例在逐渐缩小,但血管内治疗的效果在7小时18分以内都具有显著的统计学意义。


不过,时间是一个相对概念,在影像学的帮助下,可以尝试扩大时间窗。POSITIVE研究是一项正在进行中的研究,该研究通过影像学来筛选超过治疗时间窗标准,但影像学上存在不匹配(mismatch)的患者,给予存在良好侧支循环,但发病时间在6~12小时的患者以治疗,或同样能够改善这些患者的预后。


3. TIA和轻型卒中患者新发卒中率的下降趋势


TIA登记研究发现,目前TIA患者3个月的新发卒中率为3.7%,与既往历史数据相比有很大进步。1年内发生卒中复发的高危患者特点包括发病24小时内、ABCD2评分≥6分、影像学上多发梗死、TOAST分型为大动脉粥样硬化性的卒中患者。


上世纪末一些研究中TIA后3个月内血管事件发生率为12%~20%,而现在的TIA后心血管事件显著低于既往报告。在TIA和轻型卒中后使用ABCD2评分、影像发现、大动脉粥样硬化有助于发病1年内的卒中复发风险分层。对血管事件进行早期有效的二级预防,如口服阿司匹林、他汀类药物及降压药等,或可解释这些TIA登记研究的结果。


4. 基于CHANCE亚组研究的精准医疗


氯吡格雷相关药物代谢基因CYP2C19的携带状态,对于患者抗血小板治疗具有重要影响。CHANCE研究的亚组分析显示,氯吡格雷代谢不良的基因组患者双重抗血小板治疗并不优于阿司匹林。


CHANCE研究的结果只针对中国人群,中国人群中携带有影响氯吡格雷代谢的CYP2C19基因变异型占60%,明显高于欧洲人群的30%携带率。然而,如果将这些结论应用于非中国人群,那么这将成为TIA患者管理的重要指南,并且基因检测将成为医疗急救的重要部分。


5. 识别十大卒中可控危险因素


一项大型病例对照研究纳入了上万例首发卒中患者及对照组人群,旨在寻找潜在可控的卒中风险因子。最终人们找到了10项卒中危险因素:高血压、吸烟、糖尿病、体力劳动、饮食、心理因素、腹型肥胖、酗酒、心脏病、载脂蛋白异常。这10项危险因素共占人群归因风险度的90%,并且适用于世界上大部分地区、种族和年龄,控制行为和代谢危险因素可降低全球3/4的卒中负担。


此外,空气污染也是导致卒中负担的一个重要危险因素,尤其是在中低收入国家中。因此对于这些国家来说,减少空气污染应该是降低卒中负担的主要优先战略。


小结


 急性缺血性卒中血管内治疗的汇总分析发现,改善1个级别的mRS仅需治疗2.6例,血管内治疗效果值得肯定;

 随着时间的延长,血管内治疗的疗效下降,但有效时间长达7小时18分钟,与患者病生理基础相比,时间是一个相对概念;

 对于TIA和轻型卒中患者,3个月的新发卒中率为3.7%,不到15年前的一半,识别高危人群并给予强化抗血小板和他汀治疗至关重要;

 药物基因组学是未来的一个研究方向,国人药物基因组学与国外有较大差异,这将为临床实践带来重要意义;

 人们发现了10个重要的卒中可控危险因素,对此进行识别与控制,是“上医治未病”的追求目标。