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克罗恩病与肠结核鉴别诊断的新进展

2017-06-01  

克罗恩病(Crohn's disease)是一种多种致病因素引起病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症,临床特点不典型,治疗上主要以激素冲击及免疫抑制剂治疗。肠结核(intestinal tuberculosis)是由原发或继发结核分支杆菌引起的肠道慢性特异性感染。肠结核好发地区主要位于亚洲国家,以中国及印度为主,而克罗恩病以欧美国家为主,但由于近年来我国居民生活水平提高,生活方式多样化,饮食结构改变,导致我国克罗恩病发病率逐年上升,而随着克罗恩病及肠结核的患病率提高,临床特征的诸多相似,导致近年来误诊率高达50%~70%,为临床医生诊疗带来巨大困难,因此能准确鉴别二者成为目前临床医师最主要任务。本文从临床表现,内镜下特点,病理组织学及影像学、生物免疫学等方面进行详细描述二者差异,以求找出各自特异性,为临床医师治疗方案实施提供线索。


一、临床表现鉴别


肠结核主要临床表现为发热、腹泻、体重下降等,同时伴有肠外及肛周病变。相关研究文献表明:一般情况,克罗恩病病程较长,可达一年以上,而肠结核,一般为6~7个月。克罗恩病主要临床表现为便血、并易发肛门、器官脓肿、肠壁、直肠病变等。多数情况下二者临床表现具有很大相似性,均可出现: 腹痛、腹泻、腹部包块及便秘等。吴航海纳入95例患者的临床回顾性分析表明肠结核患者首发症状以腹痛为主,患病率约为71.43%(25/35),而克罗恩病首发症状以大便性状改变为主,患病率53.33%(16/30),且以上症状均明显高于其他症状,差异有统计学意义(P<0.05)。施冰等纳入克罗恩病30例与肠结核21例的回顾性病例分析显示二者以腹痛为首发症状比例均高达90%以上,二者并无明显差异,但研究表明二者在肠外表现方面肠结核合并肺结核病例高达14例,占肠结核患者数66.67%,而克罗恩组无合并肺结核病例,其肠外表现有13例(43.33%),如肛周病变、关节炎、口腔溃疡、强直性脊柱炎,但肠结核组无此表现,差异有统计学意义。肠外表现在克罗恩病中及肺结核在肠结核中灵敏 度、特异性、阳性预测值以及阴性预测值分别为:43.33%、100%、100%、55.3%;66.7%、100%、100%、81.1%。毛华等也证明了二者在一般临床症状方面无明显差异,但并发症如克罗恩病中的肠瘘及肠结核合并肠外结核等方面均有明显差异。因此一般临床症状相似情况下,若患者合并肠外结核则考虑肠结核,合并肠瘘、原发性硬化性胆管炎、外周关节病变、口腔溃疡等则倾向于克罗恩病。


二、内镜下表现鉴别


在好发部位方面,肠结核与克罗恩病相似,但回盲瓣及周围受累者多考虑肠结核,单纯累及回肠者多考虑克罗恩病,有学者证实肠结核病变以右半结肠为主,而克罗恩病好发部位以直肠为主,差异有统计学意义。内镜下表现二者均可出现多发溃疡、纵行溃疡、环形溃疡、不规则溃疡及典型铺路石样改变,并无明显特异性表现,有数据表明在狭窄方面二者差异无明显意义,但节段性分部方面,克罗恩病远高于肠结核,溃疡节段性分布在克罗恩病中灵敏度、特异度及阴性和阳性预测值分别为44.83%、86.67%、86.67%、44.83%,Lee等所进行的研究也证实了上述结果。但袁帅等研究表明肠结核内镜下环形溃疡发病率占该研究人数的74.2%,在克罗恩病中发病率仅为5.7%,因此环形溃疡及纵行裂隙样溃疡可成为二者内镜下特征性表现。


三、组织病理学鉴别


肠结核病理活检特征性表现为干酪样坏死性肉芽肿,克罗恩病特征性病理特征为非干酪样肉芽肿,但二者发现率均不高,甚至有报道显示即使经外科手术取病理仍无法确诊。而有研究表明肠结核肉芽肿数目更多,且多位于固有层,克罗恩病肉芽肿数目少,多位于黏膜下层。


四、CT小肠造影鉴别


虽然内镜检查及病理活检在诊断与鉴别二者疾病中发挥金标准的作用,但CT小肠造影(CT Enteroclysis,CTE)仍是诊断克罗恩病不可缺少的工具,克罗恩病患者中肠壁受累程度,肠壁不对称增厚,病灶多呈阶段性,腹膜增厚及梳状征等5项指标更为常见;肠结核中肠壁不均匀强化,对称性增厚,淋巴结环形强化更为常见,在潘景润等研究纳入52例克罗恩病、20例肠结核患者中,多阶段受累及 肠系膜增厚方面差异有统计学意义,克罗恩病高于肠结核,其中梳状征克罗恩病组(40%)明显高于肠 结核组(5%),在诊断克罗恩病中最有意义,敏感度74.1%,特异度90.9%,阳性预测值97.6%,阴性预 测值41.7%,准确度76.9%。有研究表明X线钡餐造影和活检组织抗酸染色在二者鉴别中亦有重要价值,但缺乏足量研究数据,未来还需进一步探究其价值?


五、实验室检查鉴别


在常规实验室检查中,二者均有轻度贫血、低蛋白血症,提示二者存在消化吸收功能障碍,而轻度C反应蛋白(CRP)升高,提示疾病处于活动期,但二者差异无统计学意义。其他如干扰素释放试验,血小板与淋巴细胞比值,外周中性粒细胞与淋巴细胞比值,抗酿酒酵母菌抗体(ASCA)在鉴别二者中敏感度及特异度均较低。结核菌素实验(PPD)阳性率及结核抗体阳性率有助于诊断肠结核,但由于其敏感度及特异度低的缺陷,导致血清学检查不能完全用于二者鉴别。在分析肠结核发病机制以及分子生物学等原理基础上,目前结核分枝杆菌DNA会选择聚合酶链反应来完成检测,聚合酶链反应对于肠结核来说可以快速完成病原学角度诊断,但是在临床诊断治疗过程中,会发现克罗恩病跟肠结核二者之间存在非常显著的相似临床表现,难以鉴别肉芽肿性疾病。在粪便与肠黏膜组织两者鉴别中有效的使用荧光定量聚合酶链反应(quantitative polymerase chain reaction )具有非常显著的诊断鉴别意义。对于肠结核来说,使用荧光定量聚合酶链反应检测方法,得到粪便阳性率为82.8%,克罗恩粪便阳性率为8.3%,可见肠结核阳性率明显高于克罗恩病,二者之间差异显著。与此同时,使用荧光定量聚合酶链反应检测方法,得到肠结核肠黏膜组织阳性率为55.2%,克罗恩肠黏膜组织阳性率5.6%,二者之间差异显著。还有相关研究得到,鉴别诊断肠结核与克罗恩病过程中,使用聚合酶链反应方法检测肠结核肠黏膜组织,得到敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为32%、100%、100%、59.5%。但需要在此过程中,重点关注假阳性结果存在。


在鉴别诊断肠结核及克罗恩病过程中,如果使用结核杆菌T细胞斑点试验进行诊断,疾病诊断准确度可达到85.4%,使用纯蛋白衍化物试验完成疾病诊断准确度为63.3%,因此,结核杆菌T细胞斑点试验相比纯蛋白衍化物试验来说取得的准确度明显较高,二者差异有统计学意义。但如果使用单独结核杆菌T细胞斑点试验来完成肠结核诊断,敏感性较低,如果联合使用结核杆菌T细胞斑点试验与纯蛋白衍化物试验完成肠结核诊断,则敏感性较高。有部分研究表明,结核杆菌T细胞斑点试验在诊断克罗恩病阳性率为8.6%,如果使用结核杆菌T细胞斑点试验鉴别克罗恩病,诊断敏感性为91.9%、诊断特异性为91.4%、诊断阳性预测值为91.9%、诊断阴性预测值为91.4%。在鉴别诊断肠结核及克罗恩病过程中,结核杆菌T细胞斑点试验结果阴性有显著临床价值,其可提升疾病类型诊断率,促使医师可合理有效用药。相关学者针对上述内容进行了有效研究,结果发现:在诊断肠结核过程中,使用结核杆菌T细胞斑点试验可取得高敏感性,可达84.2%,同时还可取得高的诊断特异性,达到75.4%,其阳性预测值及阴性预测值分别为50.0%、94.2%。对于结核流行地区,需准确有效完成肠结核及克罗恩病鉴别及诊断,对于该类型的患者,需要及时有效排除克罗恩病,第一时间完成确诊非常重要。分析其他研究得到,在诊断鉴别克罗恩病过程中,使用结核杆菌T细胞斑点试验诊断可以得到显著诊断敏感性,高达86%、同时取得高特异性,达93%,阳性预测值及阴性预测值分别为88%、9l%,在实际检测过程中,使用结核杆菌T细胞斑点试验可取得高特异性及阴性预测值,所以,结核杆菌T细胞斑点试验在鉴别克罗恩病及肠结核过程中具有显著现实意义。


六、其他鉴别方法


克罗恩病及肠结核可选择检测内脏脂肪完成准确鉴别,因克罗恩病内脏脂肪占总脂肪比例明显升高,同时肠结核内脏脂肪占总脂肪比例较低;如选择将这一个比例阈值进行设定,如设定为0.46时,得到克罗恩病诊断敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为42.1%、93.3%、88.9%、56.0%。同时有相关学者得到以下结果:按照12个特异性高变量指标完成1个评分系统的有效建立:细胞免疫学结果、内镜下特征、影像学特征、临床特征表现等,在分析该项评分系统数据记录的基础上得到以下结果:受试者工作特征相对于曲线阈值大小为-0.5,计算得到诊断试验曲线面积大小为0.997;总分超过-0.5,超过此阈值,诊断结果为克罗恩病,如总分低于-0. 5,诊断结果为肠结核,上述评分系统,具有显著诊断准确率,高达97%,其误诊率较低,约为3%。当以上方法尚不能诊断明确时,可行2~3个月诊断性抗结核治疗。胡佳等进行回顾性研究表明,诊断性抗结核治疗鉴别克罗恩病及肠结核的准确度、敏感度、特异度分别为92.19%、93.94%、90.32%。


总之,在鉴别克罗恩病及肠结核过程中,使用新型鉴别方法及科学有效评分系统可打开新思路,提升诊断有效性及阳性检查记录有效率,提升确诊率,促使临床医生合理科学用药,促使患者生存质量得到保证。


七、小结


综上所述,对于鉴别诊断克罗恩病及肠结核2 种疾病经验性方法有:CTE、分子生物学、细胞免疫学鉴别等。在难以明确诊断时,需对二者进行诊断性抗结核治疗。对于目前存在的鉴别方法,大部为回顾性分析,不管样本大小,方法均一致的。即目前缺乏一系列有效研究结论,因此迫切需要实现大样本量、随机对照前瞻性研究,使结果更有说服力,完成我国克罗恩病及肠结核诊断方法的制定。

  


文献来源:中华消化病与影像杂志(电子版),2017,7(2):79-82